《伤寒论》示下利之治，常以'合病'二字点破玄机。太阳阳明合病下利用葛根汤，阳明少阳合病下利取承气汤，看似同属二经合病，实则暗藏表里深浅之辨。此中奥义，正如《医学心悟》所言：'治病必分经纬，经主表里，纬主寒热'。
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一、太阳阳明合病：玄府闭而清阳陷《伤寒论》32条言'太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之'，此证之妙，全在'太阳不开'四字。《医宗金鉴》云：'太阳主表，阳明主里，表闭则里气不得宣通'。风寒外束太阳之表，毛窍闭塞，阳明清阳不得升发，反随浊阴下趋大肠，犹如雾露之溉反作沟渠之泄。张仲景立葛根汤，以麻黄桂枝开太阳之闭，葛根升阳明清气，正合《素问·阴阳应象大论》'清气在下，则生飧泄'之治则。葛根用量至八两，取其'起阴气而升津液'（《本草经解》）之功，使陷下之清阳复归本位。
二、阳明少阳合病：燥金盛而枢机窒《伤寒论》256条谓'阳明少阳合病，必下利…脉滑而数者，当下之，宜大承气汤'。此证之要，在'少阳枢机不利'。阳明燥金过亢，少阳相火不得枢转，形成'燥屎内结，津液旁流'之象。尤在泾《伤寒贯珠集》精辟指出：'燥屎内结而迫液下趋，虽下利而实邪不去'。此时下利乃'热结旁流'之假象，粪水如败酱，臭秽难闻，与太阳阳明合病之清稀下利迥异。大承气汤中大黄、芒硝直折阳明燥热，厚朴、枳实疏通少阳枢机，正合《素问·至真要大论》'其实者，散而泻之'之旨。
三、经气升降见用药玄机葛根汤与承气汤虽同治下利，然配伍法度天壤有别。葛根汤以升为降，麻黄配葛根形成'提壶揭盖'之势，正如李时珍所言：'麻黄乃肺经专药，虽发汗而实通阳气'；承气汤以降为通，大黄伍芒硝构建'釜底抽薪'之功，恰如吴鞠通所云：'承气非专为结粪而设，乃为浊阴不降而设'。两方一升一降，暗合《周易》'泰卦'地天交感之象，葛根汤法天则地升清阳，承气汤推陈致新降浊阴。
四、脉证互参辨病位深浅鉴别二证之要，全在脉证合参。太阳阳明合病脉多浮紧，伴恶寒无汗；阳明少阳合病脉常滑数，见潮热谵语。《诊家枢要》云：'浮脉为阳表病居'，'滑脉为阳元气盛'。葛根汤证舌苔白滑，承气汤证舌苔老黄燥裂。此等细微处，正显'差之毫厘，谬以千里'之精妙。王孟英曾治一患者，下利而用葛根汤不效，细察其脉沉实、腹满痛，改投承气汤立愈，正是'舍证从脉'之典范。
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仲景立法，重在'观其脉证，知犯何逆'。太阳阳明合病如雾锁重楼，当开窗见日；阳明少阳合病似薪积灶膛，须撤火抽薪。此中玄机，正如《伤寒来苏集》所言：'六经为标，三焦为本，太阳阳明治在标，阳明少阳治在本'。明乎此理，则葛根汤之升清、承气汤之降浊，皆在把握阴阳开阖之枢机矣。#中医##伤寒论#
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